SCHEDA DI ADESIONE STAGE STIVO 2017
da compilare in ogni sua parte, a cura del genitore

Dati anagrafici bambino
Nome e Cognome
Codice fiscale
Residente a
Via
nro. 
C.A.P.      
Tel.    
Email    
Nato a    
Prov.
il 
Società di appartenenza    
Ruolo preferito    
Statura Peso Taglia
 
DAY CAMP MILANO: dal 12 al 16 Giugno
BORGO VALSUGANA: dal 25 Giugno al 2 Luglio
ARBARELLA: dal 2 al 9 Luglio
 

Riservato ai genitori
(dati del genitore o di chi effettuerà il pagamento, a cui sarà intestato e trasmesso il documento fiscale)
Nome e Cognome    
Codice fiscale
 
Adesione dei  genitori
Io sottoscritto    
Codice fiscale    
Richiedo l’iscrizione di mio figlio al Stage Stivo 2017  del Centro di Formazione Calcistica “Leoni di Potrero” per la partecipazione nel periodo indicato e dichiaro di aver preso visione e di accettare tutte le condizioni riportate a tergo.

SCHEDA ANAMNESTICA
L'allievo (cognome e nome)
data di nascita


 E stato ricoverato in ospedale negli ultimi 2 anni
SI
NO
se sì, indicare per quale motivo 
 Ha subito fratture ossee
SI
NO
se sì, quali
 Sta assumendo qualche farmaco
SI
NO
se sì, quale
 E allergico a qualche sostanza medicinale
SI
NO
se sì, quale
 E affetto da allergie
SI
NO
se sì, quali
 Ha problemi alla vista
SI
NO
 Ha problemi all’udito
SI
NO
 E portatore di apparecchio ortodontico
SI
NO
 E affetto da malattie ereditarie
SI
NO
EVIDENZIARE LE PATOLOGIE DELLE QUALI L'ALLIEVO E' EVENTUALMENTE AFFETTO
 
anemia malattie emorragiche
disturbi circolatori svenimenti
asma malattie di cuore
pressione sangue alta-bassa sinusiti, tonsilliti 
epilessia, crisi convulsive tubercolosi
epatite viale B o C diabete
malattia renali malattire infettive
sospetto di sieropositività HIV disturbi cerebrali
tumori artrite
malattie reumatiche altre malattie
       
DOCUMENTI RICHIESTI
  1. fotocopia documento d’identità
  2. fotocopia tesserino sanitario
  3. fotocopia certificato vaccinazione
  4. fotocopia certificato medico di “sana e robusta costituzione”
  5. delega firmata dal genitore per eventuale ritiro del figlio da parte di terzi alla fine della settimana
 
Dichiaro, inoltre, di aver preso visione delle condizioni specificate nella scheda di iscrizione e che i certificati sanitari presentati sono validi, sollevando l’organizzazione da ogni responsabilità medica in tal senso.
Ai sensi e per gli effetti dell'Art. 1341 del Codice Civile si approva espressamente quanto previsto nelle righe precedenti.
 
Data
SI
NO

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003)

In conformità al decreto legislativo 30 giugno 2003 nr. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e successive modifiche, Potrero s.r.l. con sede in Como, Via Rubini nr. 7, in qualità di “titolare” (1) del “trattamento” (2), è tenuta a fornire ai soggetti “interessati” (3), ai sensi dell’art. 13 le seguenti informazioni riguardanti l’utilizzo dei relativi dati personali.

SCOPO DEL DECRETO LEGISLATIVO 196/2003
Il codice mira a garantire che il trattamento dei dati personali (4) si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell’interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. La legge si propone di tutelare i dati dell’interessato da trattamenti impropri da parte del “titolare del trattamento” e, in particolare, dalla divulgazione dei dati a terzi soggetti senza il preventivo consenso (5) dell’interessato, ai sensi dell’art. 23 del decreto legislativo 196/2003, ad esclusione delle ipotesi legislativamente previste dall’art. 24.

INFORMAZIONI CIRCA IL TRATTAMENTO DEI DATI RACCOLTI
1) 
Modalità di raccolta dei dati personali

I dati personali vengono conferiti direttamente da parte degli interessati e raccolti presso la sede della Potrero s.r.l.

2) 

Finalità del trattamento dei dati personali

La raccolta e il trattamento dei dati personali sono effettuati per le seguenti finalità:

  1. adempimenti connessi all’iscrizione alla Scuola Calcio Leoni di Potrero;
  2. finalità amministrativo-contabili;
  3. finalità statistiche;
  4. finalità culturali e sociali;
  5. finalità di marketing operativo e strategico, ivi inclusi il controllo della soddisfazione dell’utente e/o cliente e la promozione e proposizione di nuovi servizi e/o prodotti, oltre che per fini statistici – anche al fine di realizzare iniziative, informative culturali e promo-pubblicitarie della Scuola Calcio Leoni di Potrero.
3) 
Modalità di trattamento dei dati personali

Potrero s.r.l. intende informarLa che:
      a)   per le finalità di cui sopra, i Suoi dati saranno trattati solo con il Suo esplicito facoltativo consenso e con le modalità previste dall’art. 11 del decreto legislativo 196/2003;
      b) i Suoi dati saranno trattati anche con strumenti informatici, telefonici, telematici, audiovisivi, via cavo o via satellite, magnetici, cartacei e manuali, nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza stabilite dalla legge;
      c)   in caso di cessazione di un trattamento, per qualsiasi causa, i dati sono distrutti o ceduti ai sensi dell’art. 16 del decreto legislativo 196/2003;
      d)   i Suoi dati non saranno oggetto di diffusione e potranno essere comunicati, nel rispetto del Codice, a società partner incaricate dalla stessa Potrero s.r.l., a società sponsor ovvero a società di marketing o ricerca di mercato, solo ed esclusivamente per le finalità per le quali Lei ha manifestato il proprio consenso (e nel caso di comunicazioni indesiderate (6) potrà opporsi in ogni momento al trattamento, in maniera agevole e gratuita ai sensi dell’art. 130 del decreto legislativo suddetto);
      e)   Lei gode del diritto di accesso ai propri dati personali e degli altri diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003 (il cui testo è per Sua convenienza riprodotto di seguito nel presente informativa) secondo le modalità di esercizio dei diritti (7) previste dal successivo art. 8;
      f)    il trattamento dei Suoi dati potrà essere effettuato anche da Società che collaborano con Potrero s.r.l., solo con Suo esplicito e separato consenso, secondo le modalità descritte al punto 5.II della presente informativa.
4) 
Conferimento dei dati personali

Il conferimeno dei dati personali è facoltativo. L’eventuale rifiuto di conferire i dati per le finalità relative agli adempimenti connessi alla Scuola Calcio Leoni di Potrero e amministrativo-contabili, di cui al precedente punto 2) lettera a) e b), comporterà tuttavia l’impossibilità di abbonarsi, iscriversi e di fruire dei relativi servizi offerti da Potrero s.r.l.. La successiva eventuale opposizione o revoca al trattamento dei dati personali per le suddette finalità comporterà l’immediato blocco dell’iscrizione ai suddetti servizi. L’eventuale rifiuto di conferire i dati per le ulteriori finalità statistiche; culturali e sociali; finalità di marketing operativo e strategico, indicate al punto 2), lett. c), d), e), non comporterà alcuna conseguenza, salva l’impossibilità di essere incluso in analisi statistiche o di essere informato circa eventuali iniziative statistiche, culturari, sociali, di marketing e promo-pubblicitarie e di ricevere comunicazioni statistiche, culturali, sociali e commerciali di Suo interesse.
5) 
Categorie di soggetti ai quali possono essere comunicati con il consenso dell’interessato

I Nello svolgimento delle proprie attività e delle proprie iniziative informative, culturali, sociali, promo-pubblicitarie, di marketing, di merchandising, di sponsorizzazione, Potrero s.r.l., in qualità di titolare potrà comunicare, esclusivamente per le finalità per cui l’interessato ha manifestato il Suo consenso, i dati personali dello stesso alle seguenti categorie di soggetti: a) società di mailing, b) spedizionieri, c) corrieri, d) società che effettuano in genere imbustamento, spedizione e trasporto della corrispondenza; e) società e/o collaboratori che effettuano il controllo all’accesso dello stadio; f) società controllate e collegate ai sensi di cui all’art. 2359 c.c.; g) scuole calcio; h) società affilliate Potrero s.r.l.; i) alberghi convenzionati; l) consulenti di Potrero s.r.l., m) società che effettuano attività di marketing sportivo ed attività in collaborazione e/o co-marketing con Potrero s.r.l.. Un elenco aggiornato delle società suddette è disponibile presso la sede di Potrero s.r.l.. I dati personali raccolti non saranno, comunque, soggetti a diffusione.
II    Nel caso Potrero s.r.l. ai fini degli adempimenti relativi alla Scuola Calcio, collabori con Società partner, si rende noto che queste ultime tratteranno, secondo quanto già espresso al punto 3 lett. f), i dati raccolti in questa sede, in qualità di “titolari” ai sensi di legge, in piena autonomia. A tal fine Le verrà richiesto un Suo esplicito consenso al predetto trattamento attraverso la sottoscrizione di un’ulteriore informativa.
6) 
Il Titolare del trattamento dei dati in base ad art. 4 lett. f) del D. Lgs. 196/2003

Potrero s.r.l., con sede in Como, Via Rubini nr. 7, iscritta presso il Registro delle Imprese di Como al nr. 03029070137
7)  Responsabile del trattamento in base ad art. 4 lettera g) del D. Lgs 196/2003

UFFICIO DEL RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO DATI, Esteban Matias Cambiasso, c/o Potrero s.r.l. – Via Rubini nr. 7 – Como
8) 
Articolo 7 D. Lgs. 196/2003

1) L’interessato ha diritto di ottenere la conferma o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2) L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a - dell’origine dei dati personali;
b - delle finalità e modalità del trattamento;
c - della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d - degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’art. 5, comma 2;
e - dei soggetti o delle categorie ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conosenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
 










3) L’interessato ha diritto di ottenere:
a - l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b - la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c -  l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4)   L’interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte:
      a -  per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo di raccolta;
      b -  al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
   
A) Autorizzo Potrero s.r.l., a trattare i miei dati personali per le finalità di cui al punto 2) lett. a) e b) dell’informativa.
      (tale consenso è necessario ai fini dell’iscrizione alla Scuola Calcio Leoni di Potrero)
do il consenso nego il consenso
 
B) Autorizzo Potrero s.r.l. a trattare i miei dati personali per le finalità di cui al punto 2) lett. C); d); e) dell’informativa.
do il consenso nego il consenso
 
C) Autorizzo Potrero s.r.l. a comunicare i miei dati personali a società facenti capo a Potrero s.r.l. per le finalità di cui al punto 5) dell’informativa.
do il consenso nego il consenso
 
Nome e cognome del ragazzo
Nome e cognome dei genitori  
 

In caso di minori il consenso devere essere prestato da chi esercita la potestà, in caso di persone giuridiche dal legale rappresentante.

1)  “titolare”, la persona fisica, la persona giuridica, la pubblica amministrazione e qualsiasi altro ente, associazione od organismo cui competono, anche unitamente ad altro titolare, le decisioni in ordine alle finalità, alle modalità del trattamento di dati personali e agli strumenti utilizzati, ivi compreso il profilo della sicurezza.
2)  “trattamento”, qualunque operazione o complesso di operazioni, effettuati anche senza l’ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, la consultazione, l’elaborazione, la modificazione, la selezione, l’estrazione, il raffronto, l’utilizzo, l’interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione di dati, anche se non registrati in una banca di dati.
3)  “interessato”, la persona fisica, la persona giuridica, l’entre o l’associazione cui si riferiscono i dati personali.
4)  “dato personale”, qualunque informazione relativa a persona fisica, persona giuridica, ente od associazione, identificati o identificabili, anche indirettamente, mediante riferimento a qualsiasi altra informazione, ivi compreso un numero di identificazione personale.
5)  “consenso
1.   il trattamento di dati personali da parte di privati o di enti pubblici economici è ammesso solo con il consenso espresso dell’interessato;
2.   il consenso può riguardare l’intero trattamento ovvero una o più operazioni dello stesso.
3.   il consenso è validamente prestato solo se è espresso liberamente e specificamente in riferimento ad un trattamento chiaramente individuato, se è documentato per iscritto, e se sono state rese all’interessato le informazioni di cui all’art. 13.
4.   il consenso è manifestato in forma scritta quando il trattamento riguarda dati sensibili.
6)  “comunicazioni indesiderate
1.   l’uso di sistemi automatizzati di chiamata senza l’intervento di un operatore per l’invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale è consentito con il consenso dell’interessato.
2.   la disposizione di cui al comma 1 si applica anche alle comunicazioni elettroniche, effettuate per le finalità ivi indicate, mediante posta elettronica, telefax, messaggi del tipo mms (multimedia messaging service) o sms (short message service) o di altro.
3.   fuori dei casi di cui ai commi 1 e 2, ulteriori comunicazioni per le finalità di cui ai medesimi commi effettuate con messi diversi da quelli ivi indicati, sono consentite ai sensi degli artt. 23 e 24.
4.   fatto salvo quanto previsto nel comma 1 se il titolare del trattamento utilizza, a fini di vendita diretta di propri prodotti o servizi, le coordinate di posta elettronica fornite dall’interessato nel contesto della vendita di un prodotto o di un servizio, può non richiedere il consenso dell’interessato, sempre che si tratti di servizi analoghi a quelli oggetto della vendita e l’interessato, adeguatamente informato, non rifiuti tale uso, inizialmente o in occasione di successive comunicazioni. L’interesasto, al momento della raccolta e in occasione dell’invio di ogni comunicazione effettuata per le finalità di cui al presente comma, è informato della possibilità di opporsi in ogni momento al trattamento, in maniera agevole e gratuitamente.
5.   è vietato in ogni caso l’invio di comunicazioni per le finalità di cui al comma 1 o, comunque, a scopo promozionale, effettuato camuffando o celando l’identità del mittente o senza fornire un idoneo recapito presso il quale l’interessato possa esercitare i diritti di cui all’art. 7.
6.   in caso, di reiterata violazione delle disposizioni di cui al presente articolo il Garante può, provvedendo ai sensi dell’art. 143, comma 1, lettera b), altresì prescrivere a fornitori di servizi di comunicazione elettronica di adottare procedura di filtraggio o altre misure praticabili relativamente alle coordinate di posta elettronica da cui sono state inviate le comunicazioni
7)  “esercizio dei diritti
1.   i diritti di cui all’art. 7 sono esercitati con richiesta rivolta senza formalità al titolare o al responsabile, anche per il tramite di un incaricato, al quale è fornito idoneo riscontro senza ritardo.
2.   i diritti di cui all’art. 7 non possono essere esercitati con richiesta al titolare o al resposabile o con ricorso ai sensi dell’art. 145, se i trattamenti di dati personali sono effettuati:
a)   in base alle disposizioni del decreto-legge 3 maggio 1991, nr. 143, convertito con modificazioni, dalla legge luglio 1991 nr. 197 e successive modificazioni in materia di riciclaggio.
b)   in base alle disposizioni del decreto-legge 31 dicembre 1991, nr. 419, convertito, con modificazioni, dalle legge 18 febbraio nr. 172 e successive modificazioni, in materia di sostegno alle vittime di richieste estorsive.
c)   da Commissioni parlamentari d’inchiesta istituita ai sensi dell’art. 82 della Costituzione.
d)   da un soggetto pubblico, diverso dagli enti pubblici economici in base ad espressa disposizione di legge, per esclusive finalità inerenti alla politica monetaria e valutaria, al sistema di pagamenti, al controllo degli intermediari e dei mercati creditizi e finanziari, anche alla tutela della loro stabilità.
e)   ai sensi dell’art. 24, comma 1, lettera f), limitatamente al periodo durante il quale potrebbe derivarne un pregiudizio effettivo e concreto per lo svolgimento delle investigazioni difensive o per l’esercizio del diritto in sede giudiziaria,
f)    da fornitori di servizi di comunicazione elettronica accessibili al pubblico, relativamente le comunicazioni telefoniche in entrata, salvo che possa derivarne un pregiudizio effettivo e concreto per lo svolgimento delle investigazioni difensive di cui alla legge 7 dicembre 2000, nr. 397.
g)   per ragioni di giustizia, presso uffici giudiziari di ogni ordine e grado o il Consiglio superiore della magistratura o altri organi di autogoverno o il Ministero della giustizia.
h)   ai sensi dell’art. 53, fermo restando quanto previsto dalla legge 1 aprile 1981. nr. 121.
3)   il Garante, anche su segnalazione dell’interessato, nei casi di cui al comma 2, lettere a), b), e) ed f) provvede nei modi di cui agli artt. 157, 158 e 159 e, nei casi di cui alle lettere c), g) ed h) del medesimo comma, provvede nei modi di cui all’art. 160.
4) l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7, quando non riguarda dati di carattere oggettivo, può avere luogo salvo che concerna la rettificazione o l’integrazione di dati personali di tipo valutativo, relativi a giudizi, opinioni o ad altri apprezzamenti di tipo soggettivo, nonché l’indicazione di condotte da tenersi o di decisioni in via di assunzione da parte del titolare del trattamento.
8)  “responsabile”, la persona fisica, la persona giuridica, la pubblica amministrazione e qualsiasi altro ente, associazione od organismo preposti dal titolare al trattamento di dati personali.


CONSENSO ALL’USO DELLE IMMAGINI
I sottoscritti
esercenti la potestà genitoriale sul minore
nato a
il 
con la sottoscrizione del presente atto ai sensi e per gli effetti della norma di cui al D.L. nr. 196/2003
autorizzano
la s.r.l. Leoni di Potrero ad effetturare video riprese e/o servizi fotografici del minore, sia nel corso dell’attività di allenamento sia durante le manifestazioni sportive ed
autorizzano
la s.r.l. Leoni di Potrero ad utilizzare (trattamento e divulgazione) il suddetto materiale (video – servizi fotografici) ai fini dimostrativi e/o pubblicitari.
In fede
SI
NO